丘脑梗死伴假性外展神经麻痹和垂直性凝视麻痹以及不寻常的卒中机制

32岁男性，表现为意识模糊和复视。查体提示完全性垂直凝视麻痹伴相对保留的垂直前庭眼球反射，上视时会聚性眼震，交替性内收肥厚性反向偏斜，右眼外展受限伴内斜视，以及右侧肢体共济失调（视频）。MRI提示左侧丘脑旁中央梗死（图1）。垂直性凝视麻痹是因内侧纵束喙侧间质核损害所致。对侧内收受限符合假性外展神经麻痹，归因于下行中脑抑制会聚通路破坏。卒中机制被认为是一种罕见心血管畸形来源的反常栓子（图2）。

（图1：DWI提示左侧旁中央丘脑梗死[A]，延伸至延髓喙内侧[B]；年轻人这一部位丘脑梗死提示心源性栓子来源）

（图2：异常血管[白箭]连接门静脉和肺静脉，导致门-体双向分流；因缺乏血管危险因素，也不存在高凝状态，卒中机制最可能为部分型肺静脉异位连接血管短暂性血栓栓塞）

（视频：可见完全性上、下垂直凝视麻痹伴上视时会聚性眼震。垂直前庭眼球反射相对保留。侧视时右眼外展受限，符合假性外展神经麻痹。睑裂不等大继发于右眼皮肤松垂。瞳孔检查正常）

[参考文献]

Khayambashi S, Fridhandler JD, Teal P, Barton JJ, Mann SK.Teaching Video NeuroImages: Thalamic infarct with pseudo-abducens and vertical gaze palsies and an unusual stroke mechanism.Neurology. 2016 Aug 9;87(6):e60.